Resumo Uma atenção à saúde resolutiva e integral em municípios rurais remotos (MRR) cobra uma Atenção Primária à Saúde (APS) com forte dimensão comunitária, ancorada no território. O artigo visa analisar o perfil de atuação dos médicos na APS, considerando seu trabalho tanto no território quanto na unidade básica de saúde (UBS). A perspectiva dos médicos, agentes críticos na APS, contribui para compreender se ocorre oferta equânime e integral da APS. Foi realizado estudo qualitativo em 27 MRR, com entrevista a 46 médicos da Saúde da Família. Análise de conteúdo, estruturando-se os resultados nas dimensões de arranjos na atuação dos médicos nos territórios e organização das atividades na UBS. Os médicos centravam suas atividades nas UBS, principalmente nas sedes dos MRR com acordos de trabalho heterogêneos. O conhecimento sobre características do território e da população era frágil, sobretudo aqueles adscritos longe das sedes municipais. Nas raras ações no território, observou-se um modelo itinerante e/ou campanhista, com a marca da descontinuidade. A demanda espontânea foi priorizada em detrimento de ações de acompanhamento e planejamento do cuidado. Os achados indicam a necessidade de se reforçar a interação com o território na oferta de serviços de APS em MRR.

Abstract Resolute and comprehensive health care in remote rural municipalities (RRMs) requires Primary Health Care (PHC) with a strong community dimension anchored in the territory. This paper aims to analyze the performance profile of doctors in PHC, considering their work both in the territory and in PHC units. The perspective of doctors, critical agents in PHC, contributes to understanding whether there is an equitable and comprehensive availability of PHC. A qualitative study was carried out in 27 RRMs, with interviews with 46 Family Health doctors. Content analysis, structuring results in dimensions of arrangements in the performance of doctors in the territories and the organization of activities at the PHC units. Doctors concentrated their activities in the PHC units, primarily in municipal headquarters, with heterogeneous work agreements. Knowledge about the characteristics of the territory and the population was weak, especially those assigned at a considerable distance from municipal headquarters. In the rare work conducted within the territory, an itinerant and/or campaigning model was observed, with the mark of discontinuity. Walk-in patients were prioritized over care actions of follow-up and planning. The findings indicate the need to reinforce interaction with the territory in the provision of PHC services in RRMs.

Abstract Resolute and comprehensive health care in remote rural municipalities (RRMs) requires Primary Health Care (PHC) with a strong community dimension anchored in the territory. This paper aims to analyze the performance profile of doctors in PHC, considering their work both in the territory and in PHC units. The perspective of doctors, critical agents in PHC, contributes to understanding whether there is an equitable and comprehensive availability of PHC. A qualitative study was carried out in 27 RRMs, with interviews with 46 Family Health doctors. Content analysis, structuring results in dimensions of arrangements in the performance of doctors in the territories and the organization of activities at the PHC units. Doctors concentrated their activities in the PHC units, primarily in municipal headquarters, with heterogeneous work agreements. Knowledge about the characteristics of the territory and the population was weak, especially those assigned at a considerable distance from municipal headquarters. In the rare work conducted within the territory, an itinerant and/or campaigning model was observed, with the mark of discontinuity. Walk-in patients were prioritized over care actions of follow-up and planning. The findings indicate the need to reinforce interaction with the territory in the provision of PHC services in RRMs.

Resumo Uma atenção à saúde resolutiva e integral em municípios rurais remotos (MRR) cobra uma Atenção Primária à Saúde (APS) com forte dimensão comunitária, ancorada no território. O artigo visa analisar o perfil de atuação dos médicos na APS, considerando seu trabalho tanto no território quanto na unidade básica de saúde (UBS). A perspectiva dos médicos, agentes críticos na APS, contribui para compreender se ocorre oferta equânime e integral da APS. Foi realizado estudo qualitativo em 27 MRR, com entrevista a 46 médicos da Saúde da Família. Análise de conteúdo, estruturando-se os resultados nas dimensões de arranjos na atuação dos médicos nos territórios e organização das atividades na UBS. Os médicos centravam suas atividades nas UBS, principalmente nas sedes dos MRR com acordos de trabalho heterogêneos. O conhecimento sobre características do território e da população era frágil, sobretudo aqueles adscritos longe das sedes municipais. Nas raras ações no território, observou-se um modelo itinerante e/ou campanhista, com a marca da descontinuidade. A demanda espontânea foi priorizada em detrimento de ações de acompanhamento e planejamento do cuidado. Os achados indicam a necessidade de se reforçar a interação com o território na oferta de serviços de APS em MRR.

O enfrentamento adequado de pandemias requer forte articulação entre atenção primária à saúde (APS) e vigilância em saúde, atenção garantida às demandas agudas e crônicas e vinculação com a dimensão comunitária no âmbito das unidades básicas de saúde (UBS). O objetivo deste artigo é contrastar dois padrões extremos de desempenho da APS no enfrentamento da COVID-19 no Brasil, cotejando-os com os perfis dos respectivos municípios e características da organização dos serviços. A partir dos resultados de inquérito nacional transversal com amostra representativa das UBS, foi criado um índice sintético de desempenho da APS em relação à COVID-19, denominado CPI, composto pelos eixos de vigilância e apoio social (dimensão coletiva) e de atendimento ao paciente com COVID-19 e continuidade do cuidado (dimensão individual). Das 907 UBS pesquisadas, foram selecionadas 120, sendo a metade com os maiores índices encontrados (padrão completo) e a outra com os menores (padrão restrito). Os municípios das UBS com padrão completo são preponderantemente rurais, com baixo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), alta cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e destacam-se na dimensão coletiva, enquanto as UBS nesse mesmo padrão situadas em municípios urbanos apresentam alto IDHM, baixa cobertura de ESF, com ênfase na dimensão individual. No padrão restrito, destaca-se a reduzida atuação de agentes comunitários de saúde no território. Na Região Nordeste, predominam UBS com padrão completo, enquanto na Sudeste preponderam UBS com padrão restrito. O estudo apresenta questões que remetem ao papel e à organização da APS na rede de cuidados em situações que requerem pronta resposta aos agravos de saúde e indica maior capacidade potencial da ESF em tais situações.

El enfrentamiento adecuado de las pandemias requiere una fuerte articulación entre atención primaria de salud (APS) y la vigilancia en salud, una atención garantizada a las demandas agudas y crónicas y la vinculación con la dimensión comunitaria en el ámbito de las unidades básicas de salud (UBS). El objetivo de este artículo es contrastar dos patrones extremos de desempeño de la APS en el enfrentamiento del COVID-19 en Brasil, comparándolos con los perfiles de los respectivos municipios y características de la organización de los servicios. A partir de los resultados de una encuesta nacional transversal con una muestra representativa de las UBS fue creado un índice sintético de desempeño de la APS frente al COVID-19, denominado CPI, compuesto por los ejes de vigilancia y apoyo social (dimensión colectiva) y de atención al COVID-19 y continuidad de la atención (dimensión individual). De las 907 UBS investigadas, se seleccionaron 120, siendo la mitad con los índices más grandes encontrados (estándar completo) y la otra con los más bajos (estándar estricto). Los municipios de las UBS con estándar completo son preponderantemente rurales, con bajo índice de desarrollo humano municipal (IDHM), alta cobertura de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) y se destacan en la dimensión colectiva, mientras que las UBS en este mismo estándar situadas en municipios urbanos presentan alto IDHM, baja cobertura de ESF, con énfasis en la dimensión individual. En el estándar estricto, se destaca la reducida actuación de los agentes comunitarios de salud en el territorio. En la región Nordeste predominan las UBS con estándar completo, mientras que en el Sureste predominan las UBS con un estándar estricto. El estudio aporta cuestiones que remiten al papel y organización de la APS en la red de atención en situaciones que requieren respuesta rápida a los problemas de salud e indica una mayor capacidad potencial de la ESF en tales situaciones.

The adequate fight against pandemics requires effective coordination between primary health care (PHC) and health surveillance, guaranteed attention to acute and chronic demands, and a bond with the community dimension in the scope of basic health units (UBS, acronym in Portuguese). This study aims to contrast two extreme standards of PHC performance in the fight against COVID-19 in Brazil, comparing them with the profiles of the corresponding municipalities and characteristics of the organization of services. Based on the results of a cross-sectional national survey with a representative sample of UBSs, we created a synthetic index to evaluate how PHC performs against COVID-19 called CPI, composed of axes of health surveillance and social support (collective dimension) and of COVID-19 care and continuity of care (individual dimension). Of the 907 surveyed UBSs, 120 were selected, half of which had the highest indexes (complete standard) and the other half, the lowest ones (restricted standard). The municipalities of the UBSs with a complete standard are predominantly rural, have low Municipal Health Development Index (MHDI), high Family Health Strategy (FHS) coverage, and stand out in the collective dimension, whereas the UBSs in urban municipalities with this same standard have high MHDI, low FHS coverage, and an emphasis on the individual dimension. In the restricted standard, we highlight community health workers’ reduced work in the territory. In the Brazilian Northeast, UBSs with complete standard predominate, whereas, in its Southeast, UBSs with restricted standard predominate. The study poses questions that refer to the role and organization of PHC in the health care network under situations that require prompt response to health issues and indicates the greater potential capacity of the FHS program in such situations.

Resumo A pandemia ressaltou novos e antigos riscos à saúde que demandam ações sanitárias e formas de apoio social. Este artigo analisou o conhecimento dos profissionais de saúde de UBSs sobre iniciativas da sociedade e dos serviços de saúde, articulados ou separadamente na promoção de saúde e apoio social a grupos vulneráveis. Partiu-se da revisão teórica sobre o conceito e sua aplicação e da análise de dados empíricos do estudo multidimensional “Desafios à APS no enfrentamento da COVID-19”, de desenho transversal, com amostra representativa das UBSs brasileiras, em nível nacional e regional. Gerou-se escore a partir de variáveis selecionadas e agregadas e estimou-se proporções de ações selecionadas e IC (95%), no Brasil e suas regiões. Ações a partir das UBSs e da população mostraram-se heterogêneas entre as regiões, sendo significativamente mais frequentes na região NE e em municípios não urbanos e de menor IDH, associando-se às ações desenvolvidas no território pelos ACS. Identificaram-se desafios, lacunas e necessidade de novas investigações; amplificação da magnitude e escopo de ações intra/intersetoriais; fortalecimento de laços entre diferentes atores e reversão dos efeitos da pandemia que aprofundaram desigualdades e iniquidades em saúde.

Abstract The pandemic highlighted new and old health risks that require health actions and social support. This study analyzed the knowledge of health professionals working in primary health care centers (PHCCs) regarding civil society and health service separately or along with health promotion and social support initiatives targeting vulnerable groups. The article begins by discussing the concept of social support and then goes on to present an analysis of empirical data from the multidimensional cross-sectional study “Challenges facing primary health care in the response to COVID-19 in the SUS”, conducted using a nationally representative sample of PHCCs. Scores were calculated for selected and aggregated variables, and we calculated percentages for selected actions together with 95% confidence intervals at national and regional level. The percentage of PHCCs that supported actions and where the local community developed initiatives in the catchment area varied across regions, with rates being significantly higher in the Northeast and in non-urban municipalities with low MHDI, which was associated with actions developed in the catchment area by community health workers. The findings reveal several gaps and challenges, including the need to amplify the magnitude and scope of intra and intersectoral actions, strengthen ties between different actors, reverse the effects of the pandemic on health inequities and promote further research.

The adequate fight against pandemics requires effective coordination between primary health care (PHC) and health surveillance, guaranteed attention to acute and chronic demands, and a bond with the community dimension in the scope of basic health units (UBS, acronym in Portuguese). This study aims to contrast two extreme standards of PHC performance in the fight against COVID-19 in Brazil, comparing them with the profiles of the corresponding municipalities and characteristics of the organization of services. Based on the results of a cross-sectional national survey with a representative sample of UBSs, we created a synthetic index to evaluate how PHC performs against COVID-19 called CPI, composed of axes of health surveillance and social support (collective dimension) and of COVID-19 care and continuity of care (individual dimension). Of the 907 surveyed UBSs, 120 were selected, half of which had the highest indexes (complete standard) and the other half, the lowest ones (restricted standard). The municipalities of the UBSs with a complete standard are predominantly rural, have low Municipal Health Development Index (MHDI), high Family Health Strategy (FHS) coverage, and stand out in the collective dimension, whereas the UBSs in urban municipalities with this same standard have high MHDI, low FHS coverage, and an emphasis on the individual dimension. In the restricted standard, we highlight community health workers’ reduced work in the territory. In the Brazilian Northeast, UBSs with complete standard predominate, whereas, in its Southeast, UBSs with restricted standard predominate. The study poses questions that refer to the role and organization of PHC in the health care network under situations that require prompt response to health issues and indicates the greater potential capacity of the FHS program in such situations.

El enfrentamiento adecuado de las pandemias requiere una fuerte articulación entre atención primaria de salud (APS) y la vigilancia en salud, una atención garantizada a las demandas agudas y crónicas y la vinculación con la dimensión comunitaria en el ámbito de las unidades básicas de salud (UBS). El objetivo de este artículo es contrastar dos patrones extremos de desempeño de la APS en el enfrentamiento del COVID-19 en Brasil, comparándolos con los perfiles de los respectivos municipios y características de la organización de los servicios. A partir de los resultados de una encuesta nacional transversal con una muestra representativa de las UBS fue creado un índice sintético de desempeño de la APS frente al COVID-19, denominado CPI, compuesto por los ejes de vigilancia y apoyo social (dimensión colectiva) y de atención al COVID-19 y continuidad de la atención (dimensión individual). De las 907 UBS investigadas, se seleccionaron 120, siendo la mitad con los índices más grandes encontrados (estándar completo) y la otra con los más bajos (estándar estricto). Los municipios de las UBS con estándar completo son preponderantemente rurales, con bajo índice de desarrollo humano municipal (IDHM), alta cobertura de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) y se destacan en la dimensión colectiva, mientras que las UBS en este mismo estándar situadas en municipios urbanos presentan alto IDHM, baja cobertura de ESF, con énfasis en la dimensión individual. En el estándar estricto, se destaca la reducida actuación de los agentes comunitarios de salud en el territorio. En la región Nordeste predominan las UBS con estándar completo, mientras que en el Sureste predominan las UBS con un estándar estricto. El estudio aporta cuestiones que remiten al papel y organización de la APS en la red de atención en situaciones que requieren respuesta rápida a los problemas de salud e indica una mayor capacidad potencial de la ESF en tales situaciones.

O enfrentamento adequado de pandemias requer forte articulação entre atenção primária à saúde (APS) e vigilância em saúde, atenção garantida às demandas agudas e crônicas e vinculação com a dimensão comunitária no âmbito das unidades básicas de saúde (UBS). O objetivo deste artigo é contrastar dois padrões extremos de desempenho da APS no enfrentamento da COVID-19 no Brasil, cotejando-os com os perfis dos respectivos municípios e características da organização dos serviços. A partir dos resultados de inquérito nacional transversal com amostra representativa das UBS, foi criado um índice sintético de desempenho da APS em relação à COVID-19, denominado CPI, composto pelos eixos de vigilância e apoio social (dimensão coletiva) e de atendimento ao paciente com COVID-19 e continuidade do cuidado (dimensão individual). Das 907 UBS pesquisadas, foram selecionadas 120, sendo a metade com os maiores índices encontrados (padrão completo) e a outra com os menores (padrão restrito). Os municípios das UBS com padrão completo são preponderantemente rurais, com baixo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), alta cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e destacam-se na dimensão coletiva, enquanto as UBS nesse mesmo padrão situadas em municípios urbanos apresentam alto IDHM, baixa cobertura de ESF, com ênfase na dimensão individual. No padrão restrito, destaca-se a reduzida atuação de agentes comunitários de saúde no território. Na Região Nordeste, predominam UBS com padrão completo, enquanto na Sudeste preponderam UBS com padrão restrito. O estudo apresenta questões que remetem ao papel e à organização da APS na rede de cuidados em situações que requerem pronta resposta aos agravos de saúde e indica maior capacidade potencial da ESF em tais situações.

Abstract The pandemic highlighted new and old health risks that require health actions and social support. This study analyzed the knowledge of health professionals working in primary health care centers (PHCCs) regarding civil society and health service separately or along with health promotion and social support initiatives targeting vulnerable groups. The article begins by discussing the concept of social support and then goes on to present an analysis of empirical data from the multidimensional cross-sectional study “Challenges facing primary health care in the response to COVID-19 in the SUS”, conducted using a nationally representative sample of PHCCs. Scores were calculated for selected and aggregated variables, and we calculated percentages for selected actions together with 95% confidence intervals at national and regional level. The percentage of PHCCs that supported actions and where the local community developed initiatives in the catchment area varied across regions, with rates being significantly higher in the Northeast and in non-urban municipalities with low MHDI, which was associated with actions developed in the catchment area by community health workers. The findings reveal several gaps and challenges, including the need to amplify the magnitude and scope of intra and intersectoral actions, strengthen ties between different actors, reverse the effects of the pandemic on health inequities and promote further research.

Resumo A pandemia ressaltou novos e antigos riscos à saúde que demandam ações sanitárias e formas de apoio social. Este artigo analisou o conhecimento dos profissionais de saúde de UBSs sobre iniciativas da sociedade e dos serviços de saúde, articulados ou separadamente na promoção de saúde e apoio social a grupos vulneráveis. Partiu-se da revisão teórica sobre o conceito e sua aplicação e da análise de dados empíricos do estudo multidimensional “Desafios à APS no enfrentamento da COVID-19”, de desenho transversal, com amostra representativa das UBSs brasileiras, em nível nacional e regional. Gerou-se escore a partir de variáveis selecionadas e agregadas e estimou-se proporções de ações selecionadas e IC (95%), no Brasil e suas regiões. Ações a partir das UBSs e da população mostraram-se heterogêneas entre as regiões, sendo significativamente mais frequentes na região NE e em municípios não urbanos e de menor IDH, associando-se às ações desenvolvidas no território pelos ACS. Identificaram-se desafios, lacunas e necessidade de novas investigações; amplificação da magnitude e escopo de ações intra/intersetoriais; fortalecimento de laços entre diferentes atores e reversão dos efeitos da pandemia que aprofundaram desigualdades e iniquidades em saúde.

Em áreas rurais e remotas, a atenção primária à saúde é essencial para enfrentar iniquidades que marcam estes territórios. O conceito de ruralidade é pouco preciso e políticas voltadas à saúde rural no Brasil são frágeis. A revisão da literatura internacional pode apoiar uma maior compreensão sobre estratégias desenvolvidas em questões centrais da saúde rural. O objetivo deste artigo foi identificar e analisar os desafios do acesso, organização da atenção à saúde e a força de trabalho em saúde na atenção primária em áreas rurais. Foi feita uma revisão integrativa da literatura, com busca de artigos científicos publicados entre 2000 e 2019, nas bases Cochrane e MEDLINE e revistas específicas de saúde rural. A pesquisa resultou em 69 artigos, categorizados em acesso, organização à saúde e força de trabalho. Foram analisados os temas principais de seus achados. Os artigos classificados como acesso apresentaram entre os temas centrais: aspectos geográficos, necessidades de deslocamento dos usuários e acesso aos serviços hospitalares e especializados. Artigos da organização da atenção à saúde trataram de: estrutura e insumos, funcionamento dos serviços de saúde e gestão com base na comunidade. Em força de trabalho em saúde, destacou-se: perfil e papel profissional e fatores de atração/fixação. Ações transversais ao fortalecimento do acesso, organização à saúde e força de trabalho em saúde em áreas rurais foram: atuação comunitária, modelos de extensão/visitação, tecnologias de comunicação/informação, acesso à assistência e formação/desenvolvimento profissional. A revisão fornece compreensão abrangente da atenção primária na saúde rural em prol da equidade das populações rurais.

Primary healthcare is essential for dealing with the iniquities marking rural and remote territories. The concept of rurality is somewhat imprecise, and rural health policies in Brazil are insufficient. A review of the international literature can foster better understanding of the strategies developed in central rural health issues. The article’s objective was to identify and analyze the challenges in access, organization of healthcare, and health workforce in primary care in rural areas. An integrative literature review was performed to search for scientific articles published from 2000 to 2019 in the Cochrane and MEDLINE databases and specific rural health journals. The search yielded 69 articles, categorized as addressing access, organization of healthcare, or health workforce. The findings’ main themes were analyzed. Articles classified as access presented the following central themes: geographic aspects, patients’ needs to travel for care, and access to hospital and specialized services. Articles on organization of healthcare dealt with structure and inputs, functioning of health services, and community-based management. Health workforce featured healthcare workers’ profiles and roles and factors for their attraction/retention. Crosscutting issues in strengthening access, organization of healthcare, and health workforce in rural areas were community action, outreach/visiting models, communication/information technologies, access to care, and professional training/development. The review provides a comprehensive understanding of primary care in rural health to promote equity for rural populations.

En áreas rurales y remotas, la atención primaria en salud es esencial para combatir las inequidades que caracterizan estos territorios. El concepto de ruralidad es poco preciso y las políticas dirigidas a la salud rural en Brasil son frágiles. Una revisión de la literatura internacional puede apoyar una mayor comprensión sobre las estrategias desarrolladas en cuestiones centrales de la salud rural. El objetivo de este artículo fue identificar y analizar desafíos del acesso, organización de la atención a la salud y fuerza de trabajo en salud en la atención primaria en áreas rurales. Se realizó una revisión integral de la literatura, con una búsqueda de artículos científicos, publicados entre 2000 y 2019, en las bases Cochrane y MEDLINE, así como revistas específicas de salud rural. La investigación resultó en 69 artículos, categorizados por acceso, organización de la atención a la salud y fuerza de trabajo en salud. Se analizaron los temas principales de sus resultados. Los artículos clasificados como acceso tuvieron como temas centrales: aspectos geográficos, necesidades de desplazamiento de los usuarios y acceso a los servicios hospitalarios y especializados. Los artículos de la organización de la atención a la salud trataron sobre: estructura e insumos, funcionamiento de los servicios de salud y gestión basada en la comunidad. En fuerza de trabajo en salud, se destacó: perfil y papel profesional, así como factores de atracción/fijación. Las acciones transversales para el fortalecimiento del acceso, organización de la atención a la salud y fuerza de trabajo en salud en áreas rurales fueron: actuación comunitaria, modelos de extensión/visitas, tecnologías de comunicación/información, acceso a la asistencia y formación/desarrollo profesional. La revisión proporciona una comprensión amplia de la atención primaria en salud rural en pro de la equidad de las poblaciones rurales.

Resumo: O objetivo do artigo é analisar o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS) em municípios rurais remotos e identificar especificidades e contribuições para o cuidado na atenção primária à saúde. O estudo qualitativo abrangeu 23 entrevistas com ACS e enfermeiros das equipes de saúde da família em cinco municípios rurais remotos do oeste do Pará, Brasil. A análise do processo de trabalho dos ACS contemplou duas dimensões interligadas: escopo de práticas e qualificação para o trabalho. O escopo de práticas mostrou-se abrangente, envolvendo acompanhamento familiar, cuidados e medidas preventivas individuais, abordagem coletiva e atividades administrativas. As visitas domiciliares constituem a principal ação dos ACS e uma importante forma de contato dos serviços de saúde com os usuários, atendendo a diferentes objetivos de cadastro, cuidado ou informação. Os ACS de localidades rurais remotas, em geral o único recurso de saúde acessível, apresentaram escopo de práticas mais abrangente que os da sede dos municípios, com inclusão de procedimentos individuais. A qualificação dos ACS para o trabalho pode potencializar ou limitar o desenvolvimento de suas práticas e foi expressa por alta motivação dos ACS, insuficiente supervisão e educação permanente e baixa integração com a equipe. São necessárias políticas que reconheçam as especificidades e garantam maior apoio (materiais, transporte e educação permanente) para o pleno desenvolvimento do trabalho do ACS nos municípios rurais remotos amazônicos. O conjunto ampliado de práticas dos Agentes sugere ser este um relevante ator para promover cuidados, facilitar acesso da população à rede de atenção à saúde e um elo real entre populações rurais e serviços de saúde em municípios rurais remotos.

Abstract: The article aims to analyze the work process for community health agents (ACS in Portuguese) in remote rural municipalities (counties) and identify specificities and contributions to primary healthcare. The qualitative study included 23 interviews with ACS and nurses in the family health teams in five remote rural counties in western Pará State, Brazil. Analysis of the work process for ACS covered two interconnected dimensions: scope of practices and qualification for the work. The scope of practices proved to be comprehensive, involving family follow-up, individual care and preventive measures, collective approach, and administrative activities. Home visits are the main activity by ACS and an important form of contact between health services and the clientele, meeting different objectives of enrollment, care, and information. ACS in remote rural communities, usually the only available health resource, display a broader scope of practices than in the municipal seats, including individual procedures. The qualification of ACS for the work can either enhance or limit the development of their practices and was expressed by the high motivation of the ACS, insufficient supervision and continuing education, and low integration with the larger health team. Policies are needed that acknowledge the specificities and guarantee greater support (materials, transportation, and continuing education) for full development of work by ACS in remote rural communities in the Amazon. The expanded set of practices by ACS suggests that they are relevant actors for providing care, facilitating the population’s access to the healthcare network, and as a real link between rural populations and health services in remote rural communities.

Resumen: El objetivo del artículo es analizar el proceso de trabajo de los agentes comunitarios de salud (ACS) en municipios rurales remotos e identificar especificidades y contribuciones para el cuidado en la atención primaria en salud. El estudio cualitativo abarcó 23 entrevistas con ACS y enfermeros de los equipos de salud de la familia en cinco municipios rurales remotos del oeste de Pará, Brasil. El análisis del proceso de trabajo de los ACS contempló dos dimensiones interrelacionadas: enfoque de prácticas y cualificación para el trabajo. El enfoque de prácticas se mostró amplio, implicando seguimiento familiar, cuidados y medidas preventivas individuales, abordaje colectivo y actividades administrativas. Las visitas domiciliarias constituyen la principal acción de los ACS e importante forma de contacto de los servicios de salud con usuarios, atendiendo a diferentes objetivos de registro, cuidado o información. Los ACS de localidades rurales remotas, en general el único recurso de salud accesible, presentaron un enfoque de prácticas más amplio que los de la sede de los municipios, con inclusión de procedimientos individuales. La cualificación de los ACS para el trabajo puede potenciar o limitar el desarrollo de sus prácticas y se expresó por la alta motivación de los ACS, insuficiente supervisión y educación permanente y baja integración con el equipo. Se necesitan políticas que reconozcan las especificidades y garanticen mayor apoyo (materiales, transporte y educación permanente) para el pleno desarrollo del trabajo del ACS en los municipios rurales remotos amazónicos. El conjunto ampliado de prácticas de los ACS sugiere que este es un actor relevante para promover cuidados, facilitar el acceso de la población a la red de atención en salud y como vínculo real entre poblaciones rurales y servicios de salud en municipios rurales remotos.

Resumo: O objetivo do artigo é analisar o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS) em municípios rurais remotos e identificar especificidades e contribuições para o cuidado na atenção primária à saúde. O estudo qualitativo abrangeu 23 entrevistas com ACS e enfermeiros das equipes de saúde da família em cinco municípios rurais remotos do oeste do Pará, Brasil. A análise do processo de trabalho dos ACS contemplou duas dimensões interligadas: escopo de práticas e qualificação para o trabalho. O escopo de práticas mostrou-se abrangente, envolvendo acompanhamento familiar, cuidados e medidas preventivas individuais, abordagem coletiva e atividades administrativas. As visitas domiciliares constituem a principal ação dos ACS e uma importante forma de contato dos serviços de saúde com os usuários, atendendo a diferentes objetivos de cadastro, cuidado ou informação. Os ACS de localidades rurais remotas, em geral o único recurso de saúde acessível, apresentaram escopo de práticas mais abrangente que os da sede dos municípios, com inclusão de procedimentos individuais. A qualificação dos ACS para o trabalho pode potencializar ou limitar o desenvolvimento de suas práticas e foi expressa por alta motivação dos ACS, insuficiente supervisão e educação permanente e baixa integração com a equipe. São necessárias políticas que reconheçam as especificidades e garantam maior apoio (materiais, transporte e educação permanente) para o pleno desenvolvimento do trabalho do ACS nos municípios rurais remotos amazônicos. O conjunto ampliado de práticas dos Agentes sugere ser este um relevante ator para promover cuidados, facilitar acesso da população à rede de atenção à saúde e um elo real entre populações rurais e serviços de saúde em municípios rurais remotos.

Abstract: The article aims to analyze the work process for community health agents (ACS in Portuguese) in remote rural municipalities (counties) and identify specificities and contributions to primary healthcare. The qualitative study included 23 interviews with ACS and nurses in the family health teams in five remote rural counties in western Pará State, Brazil. Analysis of the work process for ACS covered two interconnected dimensions: scope of practices and qualification for the work. The scope of practices proved to be comprehensive, involving family follow-up, individual care and preventive measures, collective approach, and administrative activities. Home visits are the main activity by ACS and an important form of contact between health services and the clientele, meeting different objectives of enrollment, care, and information. ACS in remote rural communities, usually the only available health resource, display a broader scope of practices than in the municipal seats, including individual procedures. The qualification of ACS for the work can either enhance or limit the development of their practices and was expressed by the high motivation of the ACS, insufficient supervision and continuing education, and low integration with the larger health team. Policies are needed that acknowledge the specificities and guarantee greater support (materials, transportation, and continuing education) for full development of work by ACS in remote rural communities in the Amazon. The expanded set of practices by ACS suggests that they are relevant actors for providing care, facilitating the population’s access to the healthcare network, and as a real link between rural populations and health services in remote rural communities.

Resumen: El objetivo del artículo es analizar el proceso de trabajo de los agentes comunitarios de salud (ACS) en municipios rurales remotos e identificar especificidades y contribuciones para el cuidado en la atención primaria en salud. El estudio cualitativo abarcó 23 entrevistas con ACS y enfermeros de los equipos de salud de la familia en cinco municipios rurales remotos del oeste de Pará, Brasil. El análisis del proceso de trabajo de los ACS contempló dos dimensiones interrelacionadas: enfoque de prácticas y cualificación para el trabajo. El enfoque de prácticas se mostró amplio, implicando seguimiento familiar, cuidados y medidas preventivas individuales, abordaje colectivo y actividades administrativas. Las visitas domiciliarias constituyen la principal acción de los ACS e importante forma de contacto de los servicios de salud con usuarios, atendiendo a diferentes objetivos de registro, cuidado o información. Los ACS de localidades rurales remotas, en general el único recurso de salud accesible, presentaron un enfoque de prácticas más amplio que los de la sede de los municipios, con inclusión de procedimientos individuales. La cualificación de los ACS para el trabajo puede potenciar o limitar el desarrollo de sus prácticas y se expresó por la alta motivación de los ACS, insuficiente supervisión y educación permanente y baja integración con el equipo. Se necesitan políticas que reconozcan las especificidades y garanticen mayor apoyo (materiales, transporte y educación permanente) para el pleno desarrollo del trabajo del ACS en los municipios rurales remotos amazónicos. El conjunto ampliado de prácticas de los ACS sugiere que este es un actor relevante para promover cuidados, facilitar el acceso de la población a la red de atención en salud y como vínculo real entre poblaciones rurales y servicios de salud en municipios rurales remotos.

Em áreas rurais e remotas, a atenção primária à saúde é essencial para enfrentar iniquidades que marcam estes territórios. O conceito de ruralidade é pouco preciso e políticas voltadas à saúde rural no Brasil são frágeis. A revisão da literatura internacional pode apoiar uma maior compreensão sobre estratégias desenvolvidas em questões centrais da saúde rural. O objetivo deste artigo foi identificar e analisar os desafios do acesso, organização da atenção à saúde e a força de trabalho em saúde na atenção primária em áreas rurais. Foi feita uma revisão integrativa da literatura, com busca de artigos científicos publicados entre 2000 e 2019, nas bases Cochrane e MEDLINE e revistas específicas de saúde rural. A pesquisa resultou em 69 artigos, categorizados em acesso, organização à saúde e força de trabalho. Foram analisados os temas principais de seus achados. Os artigos classificados como acesso apresentaram entre os temas centrais: aspectos geográficos, necessidades de deslocamento dos usuários e acesso aos serviços hospitalares e especializados. Artigos da organização da atenção à saúde trataram de: estrutura e insumos, funcionamento dos serviços de saúde e gestão com base na comunidade. Em força de trabalho em saúde, destacou-se: perfil e papel profissional e fatores de atração/fixação. Ações transversais ao fortalecimento do acesso, organização à saúde e força de trabalho em saúde em áreas rurais foram: atuação comunitária, modelos de extensão/visitação, tecnologias de comunicação/informação, acesso à assistência e formação/desenvolvimento profissional. A revisão fornece compreensão abrangente da atenção primária na saúde rural em prol da equidade das populações rurais.

Primary healthcare is essential for dealing with the iniquities marking rural and remote territories. The concept of rurality is somewhat imprecise, and rural health policies in Brazil are insufficient. A review of the international literature can foster better understanding of the strategies developed in central rural health issues. The article’s objective was to identify and analyze the challenges in access, organization of healthcare, and health workforce in primary care in rural areas. An integrative literature review was performed to search for scientific articles published from 2000 to 2019 in the Cochrane and MEDLINE databases and specific rural health journals. The search yielded 69 articles, categorized as addressing access, organization of healthcare, or health workforce. The findings’ main themes were analyzed. Articles classified as access presented the following central themes: geographic aspects, patients’ needs to travel for care, and access to hospital and specialized services. Articles on organization of healthcare dealt with structure and inputs, functioning of health services, and community-based management. Health workforce featured healthcare workers’ profiles and roles and factors for their attraction/retention. Crosscutting issues in strengthening access, organization of healthcare, and health workforce in rural areas were community action, outreach/visiting models, communication/information technologies, access to care, and professional training/development. The review provides a comprehensive understanding of primary care in rural health to promote equity for rural populations.

En áreas rurales y remotas, la atención primaria en salud es esencial para combatir las inequidades que caracterizan estos territorios. El concepto de ruralidad es poco preciso y las políticas dirigidas a la salud rural en Brasil son frágiles. Una revisión de la literatura internacional puede apoyar una mayor comprensión sobre las estrategias desarrolladas en cuestiones centrales de la salud rural. El objetivo de este artículo fue identificar y analizar desafíos del acesso, organización de la atención a la salud y fuerza de trabajo en salud en la atención primaria en áreas rurales. Se realizó una revisión integral de la literatura, con una búsqueda de artículos científicos, publicados entre 2000 y 2019, en las bases Cochrane y MEDLINE, así como revistas específicas de salud rural. La investigación resultó en 69 artículos, categorizados por acceso, organización de la atención a la salud y fuerza de trabajo en salud. Se analizaron los temas principales de sus resultados. Los artículos clasificados como acceso tuvieron como temas centrales: aspectos geográficos, necesidades de desplazamiento de los usuarios y acceso a los servicios hospitalarios y especializados. Los artículos de la organización de la atención a la salud trataron sobre: estructura e insumos, funcionamiento de los servicios de salud y gestión basada en la comunidad. En fuerza de trabajo en salud, se destacó: perfil y papel profesional, así como factores de atracción/fijación. Las acciones transversales para el fortalecimiento del acceso, organización de la atención a la salud y fuerza de trabajo en salud en áreas rurales fueron: actuación comunitaria, modelos de extensión/visitas, tecnologías de comunicación/información, acceso a la asistencia y formación/desarrollo profesional. La revisión proporciona una comprensión amplia de la atención primaria en salud rural en pro de la equidad de las poblaciones rurales.

Resumo: A atenção primária à saúde (APS) concebida como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede regionalizada de atenção à saúde (RAS) é um dos condicionantes da dinâmica regional da saúde. O objetivo do artigo é identificar as dimensões política, de estrutura e de organização da APS em diferentes regiões do Brasil; assume-se que estas dimensões podem explicar, se não o todo, pelo menos parte importante do funcionamento da APS em cenário regional. Foram realizadas 84 entrevistas com atores-chave em cinco regiões de saúde. Essas regiões foram selecionadas com base na diversidade de situações socioeconômicas, territoriais e de organização do sistema de saúde. Apesar da heterogeneidade das RAS, notam-se traços comuns. Na dimensão da política, observou-se fragilidade na cooperação intergovernamental e no protagonismo da esfera estadual, além da incapacidade da Comissão Intergestores Bipartite em se configurar como espaço de planejamento e pactuação. Na dimensão estrutura ficou clara a insuficiência de condições que assegurem minimamente a execução de funções essenciais da APS. Pontos críticos são escassez, má distribuição e problemas de qualificação de recursos humanos, além do subfinanciamento das ações. Na dimensão organização são visíveis as dificuldades para se romper a fragmentação dos serviços. A APS não consegue assumir seu papel de coordenadora do cuidado, e observa-se a ausência de um modus operandi capaz de atender às necessidades dos usuários considerando as especificidades de cada região. A superação dos constrangimentos identificados é central para o fortalecimento do próprio SUS como sistema público, universal, equânime e integral.

Abstract: Primary health care (PHC), conceived as the coordinator of care and the backbone of the regionalized health care network, is one of the conditioning factors in health. The article aims to identify the political, structural, and organizational dimensions of PHC in different regions of Brazil and assumes that these dimensions can at least partially explain the functioning of PHC in the regional scenario. A total of 84 interviews were held with key actors in five health regions. The regions were selected on the basis of the diversity of socioeconomic, territorial, and organizational situations in the health system. Despite the heterogeneity in the regionalized health care networks, some common traits were seen. The political dimension revealed fragilities in intergovernmental cooperation and state-level leadership, in addition to the inability of the Bipartite Inter-Managers Commission to serve as a space for planning and negotiated agreements. The structural dimension showed a clear insufficiency of conditions to minimally ensure the execution of essential functions in PHC. Critical points are the shortage, poor distribution, and deficient qualifications of human resources and underfunding of activities. The organizational dimension reveals difficulties in breaking with the fragmentation of services. PHC is unable to fulfill its role as coordinator of care, and there is lack of a modus operandi capable of meeting users’ needs, considering each region’s specificities. Overcoming the above-mentioned constraints is essential for strengthening the Brazilian Unified National Health System as a public, universal, equitable, and comprehensive system.

Resumen: La atención primaria de salud (APS), concebida como coordinadora del cuidado y organizadora de la red regionalizada de atención de salud (RAS), es uno de los condicionantes de la dinámica regional de salud. El objetivo del artículo es identificar las dimensiones: política, de estructura y de organización de la APS en diferentes regiones de Brasil; se asume que estas dimensiones pueden explicar, si no todo, por lo menos una parte importante del funcionamiento de la APS en el escenario regional. Se realizaron 84 entrevistas con actores clave en cinco regiones de salud. Las regiones se seleccionaron basándose en la diversidad de situaciones socioeconómicas, territoriales y de organización del sistema de salud. A pesar de la heterogeneidad de las RAS se notan rasgos comunes. En la dimensión política se advirtió la fragilidad en la cooperación intergubernamental y en el protagonismo de la esfera estatal, además de la incapacidad de la Comisión Intergestores Bipartita para convertirse en un espacio de planificación y pactos. En la dimensión estructura quedó patente la insuficiencia de las condiciones que aseguren mínimamente la ejecución de las funciones esenciales de la APS. Puntos críticos son la escasez, mala distribución y problemas de cualificación de recursos humanos, además de la escasa financiación de las acciones. En la dimensión organización son visibles las dificultades para romper la fragmentación de los servicios. La APS no consigue asumir su papel de coordinadora del cuidado, y se observa la ausencia de un modus operandi capaz de atender a las necesidades de los usuarios, considerando las especificidades de cada región. La superación de los obstáculos identificados es primordial para el fortalecimiento del propio Sistema Único de Salud como sistema público, universal, ecuánime e integral.